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上海市三例H7N9禽流感病例临床特点分析

作者:Xiao 发布时间:2014/1/17 8:50:01 来源:中国急救网

    【据《The Clinical Respiratory Journal》2013年12月报道】

    (作者:Xiao Fei WANG等)

     

         2013年3月1日至4月30日,上海瑞金医院收治了3名确诊H7N9感染患者,并由此获得了此种病毒感染的临床特征、流行病学,实验室检查、影像学特征和病毒学资料。

         三名患者均为中老年,平均年龄62岁,两名女性及一名男性。两名患者曾在市场直接或间接接触家禽,另一名患者曾在上海市外旅游。潜伏期大约为1周。三名患者均超重,体重指数(BMI)在26至35(平均31)。主要症状是发热及随后出现的呼吸困难,病程中均无上呼吸道症状或结膜炎。实验室检查:三名患者均存在血象正常及肌酸激酶升高。影像学方面,早期右肺中上叶最常受累,并在7至15天(平均10天)迅速发展至两肺。传统的抗病毒治疗如阿糖腺苷和利巴韦林无效。三名患者从发病到留取了咽拭子的时间平均为9.7天,留取咽拭子后口服奥司他韦150mg 一日两次。从发病到出现呼吸衰竭的时间,平均8.6天。所有患者均需机械通气,并予糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白及抗生素联合治疗。第一例患者死于插管后14天,死亡原因是感染中毒性休克。第二例患者死于插管过程中心脏骤停。第三病人曾成功拔管,但由于继发了肺间质纤维化,在发病86天后死于气胸。两名患者继发侵袭性细菌感染:第1例患者存在嗜麦芽窄食单胞菌感染,第三例患者存在洋葱伯克霍尔德菌感染引起的脓毒症。

         大多数的人感染禽流感病毒是轻微的,仅引起结膜炎或轻微的呼吸系统症状,直到此次报道的人感染H7N9病毒的病例是致死性的。

        截止2013年4月30日在中国境内造成127例感染24例死亡的禽流感病毒是H7N9亚型流感病毒,特征是发烧和严重呼吸系统症状,不同于其它亚型的禽流感病毒,此种禽流感病毒在发生人感染病例前并无大规模禽感染爆发。此次诊断禽流感H7N9感染的三例患者中有两名有农贸市场的家禽接触史,可能为家禽对人的传播。而这三例患者的亲密接触者中未发现被有感染病例。

        此三例患者出现高热、下呼吸道症状(尤其是呼吸困难)及与上呼吸道症状不符的影像学特征,共同存在的因素是肥胖或超重,这是先前报道的在H1N1感染继发ARDS的危险因素。在另一个研究中发现ARDS的肥胖患者更常见。但是,在一个大的案例研究,并未发现肥胖与死亡率正相关。病程一个月内死亡的两例患者均超过60岁,并有潜在的健康问题(高血压和糖尿病)。第三个患者,54岁男性,没有既往病史,曾成功拔管。因此,预后不佳可能与年龄(>60岁)、肥胖及存在合并症相关。所有三例患者在发病的7到14天内接受奥司他韦治疗,大约是在开始出现呼吸衰竭的时间段。人感染高致病性禽流感H5N1病毒与季节性流感的数据表明,越早启动抗病毒治疗,临床受益可能更大。然而,临床症状不典型,无特异的放射学或实验室的证据,这导致抗病毒治疗的延迟。因此当高龄肥胖的“高风险”患者出现的发热和白细胞计数正常CK升高,呼吸困难等临床表现,需高度怀疑禽流感H7N9感染。

         两例患者继发侵袭性细菌感染,H7N9病毒性肺炎初始治疗应包括适当的经验性抗生素治疗。三例患者均使用了糖皮质激素,但在流感常规治疗中激素的使用仍是有争议的。由于患者数量有限,病毒复制的持续是否与糖皮质激素有关,尚无定论。气胸是长时间机械通气的常见并发症,据报道严重的冠状病毒(SARS-CoV)感染并接受无创正压通气的患者气胸发生率明显高于没有接受的患者。这可能与病毒感染所致的肺损伤、密集的咳嗽和高机械通气压力是相关的。

        对于此种高死亡率的感染性疾病,早期诊断是治疗的关键。高风险患者出现发热和呼吸困难时,重复的胸部影像学检查极为必要,而且疑似患者应早期使用奥司他韦抗病毒治疗。高龄、肥胖及出现并发症可能导致死亡率增加。




    责任编辑:zht
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