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潘小平:神经痛就在身边 延误诊治后患无穷

作者: 发布时间:12 17 2012 2:52PM 来源:家庭医生在线

       家庭医生在线:各位网友大家好,这里是家庭医生在线为您推出的专家访谈节目。我是本期节目的主持人雅文。说起疼痛,大家可能并不陌生,每个人对疼痛的忍受程度都有不同。可以说,有些疼痛是人的一种自我保护机制,可是有些疼痛却会影响我们的日常生活。当疼痛已经不是一种症状而成为一种疾病的时候,您会怎么应对呢?现在就带大家来了解一下,什么是神经病理性疼痛。那么今天请到我们现场的是广东省医学会神经病学分会副主委、广州医学院附属广州市第一人民医院神经内科主任潘小平。潘主任您好。


      潘小平:你好。


      家庭医生在线:潘主任,我想问一下,究竟什么是神经病理性疼痛?而且有哪些疼痛是属于这个范畴的呢?


      潘小平:神经病理性疼痛实际上是翻译过来的,那么以往的翻译,像香港的话就直接把它翻译成神经痛。那么在中国,翻译成什么呢?翻译成神经病理性疼痛、还是神经痛?当时我们中国的一个专家组讨论的时候,大家意见就比较分歧,讨论比较激烈。因为英文单词神经痛跟神经病理性疼痛还是有一点意义上的不同,争到最后就由一个院士拍板,把它定命为神经病理性疼痛。实际上你可以把它理解为神经痛,那么香港就直接把它命名为神经痛。这种神经病理性疼痛实际上94年的时候,国际疼痛组织就把它明确定义,在2010年,就是去年10月份又重新确认,确认这个神经性病理性疼痛的定义是原发性的神经系统的损伤或者原发性的神经系统疾病所导致的这种神经痛。就是说,本来是神经系统的原发性的病变或者是神经系统原发性的病变以后所导致的功能障碍影响的疼痛,就叫神经病理性疼痛。是由神经系统损害直接导致的,或者是损害以后引起的后遗症,后遗的改变,就叫神经病理性疼痛。所以,听起来好像很绕口,但实际上就是神经系统的损伤跟它的功能障碍引起来的疼痛,就叫神经病理性疼痛。


      家庭医生在线:恩,那具体有哪些疼痛是属于这个范畴的呢?


      潘小平:那就比较多了。那我们临床上常见的引起神经病理性疼痛的原因,比如说,一些创伤、外伤。比如说截肢,截肢当时肯定有疼痛,有的病人截肢以后,肢体已经没有了,还是感觉肢体疼痛,这叫幻肢痛,这个就是神经病理性疼痛。损伤造成了截肢以后还是感觉到疼痛,这个就是神经病理性疼痛。再比如一些切掉的部位的外伤放射性的疼痛,比如说坐骨神经痛很常见的。比如我们说的平常比较多见的三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹后的神经痛,还有卒中以后的,或者截瘫脊髓炎,还有截瘫以后引起的肢体的放射性的一种疼痛,很多很多。包括一些红斑狼疮引起来的疼痛,还有一些肿瘤病人做化疗、放疗以后神经损伤引起的这种神经痛。再比方说鼻咽癌,放疗之后引起肩胛神经神经放射性的疼痛,还有我们神经科的感染性多发性神经根神经炎,也都是一些疼痛,还有一些营养缺乏引起的神经病变、神经疼痛,还有一些肿瘤,特别是脊髓的肿瘤压迫神经引起的。要用病名来诊断的话可能有几百种。


      家庭医生在线:那神经病理性疼痛能不能确诊呢?


      潘小平:因为痛是一个主观的感受,那么我们可以通过一些客观的检查来诊断它。那么诊断的过程呢,是可以比较明确诊断的。但是我们诊断还是依据临床,医生诊断病人他会有一个思路,那么这个思路第一个就是这个病人的病史。比如说,他明明截肢了,然后他说他幻肢痛,很多病人截肢以后说幻肢痛,那么你首先要知道他有这么一个病史。当然截肢后是看得到这个肢体的缺失。他老说腰痛,但是你不知道他前面有没有过带状疱疹感染,。所以你要了解他的病史,之前有过带状疱疹感染这个病史,然后你现在检查呢,他这个疼痛是沿着神经分布。不是说一会这里痛,一会那里痛,或者疼痛只是局限在关节才有的,其他地方没有,那就不是按神经分布,对吧?就是神经系统受损病史的,再有一个,他是目前你所检查他的疼痛是局限在某一神经的按照神经分布来确定的,第三个我们可以来做一些检查,比如说他是坐骨神经痛,沿着腰一直通到脚下面的放射性的闪电样的疼痛,我们可以做一些影像学的检查来确定他是不是椎间盘突出。肌电图也可以做,我们可以给他做一个神经传导,就是这个神经传导有没有问题,那么有客观的病史,疼痛是按神经分布,那么我们客观检查也发现这个神经的损害,有这些以后我们基本上就能确诊。

       家庭医生在线:是,这个诊断标准很重要。那如果说作为一个患者,我发现身体有异常,那有哪些具体的体征可以提示我要去医院检查是否有神经病理性疼痛呢?


      潘小平:神经病理性疼痛还有一些表现的形式,实际上它表现的形式是非常多的.比方说疼痛的形式最典型的是烧灼感,再有一个是针扎样的疼痛,还有一些是针刺感的疼痛,还有就是撕裂样的,还有就是电击样的,刷一下,闪电样过去的。比如三叉神经痛的病人,比如刷牙或者洗脸的时候触碰到某一点,我们称之为板机点,然后就刷一下就捂着脸,很快十几秒过去就好了。一碰到它又叫痛,所以这样的病人很痛苦.他牙也不敢刷,脸也不敢洗,饭也不敢吃,因为一咀嚼可能又会诱发疼痛,所以他只能喝粥。.我们见过二十年没有洗过的脸的病人。,对生活产生了很大的影响。但是这个是很典型的神经病理性疼痛,也叫阳性症状。但是有一些病理性疼痛它是不疼的,所以很难理解。 神经病理性疼痛有一部分症状是不疼的,但是它表现为什么呢?麻。然后呢洗冷水。正常人洗冷水没有问题,但是他一洗冷水就觉得特别冷、刺痛。还有一些神经病理性疼痛是你抓他不疼,但是你的衣服轻轻碰它就疼,很难受.但是你怎么去用力抓他他反而不痛。这个症状我们经常会有糖尿病的病人就非常多。他走路不疼,他一穿裤子的那一下就非常难受,衣服一碰到他就很难受。


      家庭医生在线:像这种就不是表现为疼痛。


      潘小平:对,它不表现为疼痛,但它也会有神经病理性疼痛的一个症状。但这种往往给医生忽略掉,这个我们称为沉睡感,就是神经分布的部位完全没感觉了,不管怎么弄他都没有感觉,已经完全麻了,也没有针刺感,就是麻的。这也是神经病理性疼痛的症状之一。那么这些就不是那么典型,所谓的阴性症状。


      家庭医生在线:在诊疗神经病理性疼痛会不会产生一些误区?一些病人会不会存在“反正痛一下就过去了,那就不去医院了”的这样一个误区呢?


      潘小平:这种误区在中国和国外呢就有很大的区别。在国外,他们就讲究情感的宣泄,他们就不会去忍,一不舒服的话就会去看,所以外国人最不能忍受的就是疼痛。但东方人,特别是东亚,那么中国人也是讲究忍耐,几千年的历史都在讲究忍耐,特别是男性就更不会轻易去诉说自己的疼痛和难受,能忍就忍,就不去看,都是尽力在忍耐,那么忍着忍着这个神经系统就会紧张,调节不好,调节不好就会导致很多很多的问题,情绪焦虑,睡眠不好,就影响工作、交往,影响他的社会角色功能等等。所以呢还是有很多病人不会主动去医院看,除非这个疼痛实在是忍受不了了,他才会去医院找医生看。


      家庭医生在线:那么去医院看病这么多科室,那我们具体去哪些科室就诊呢?


      潘小平:我觉得如果是有神经病理性疼痛这个病史,或者是神经系统损伤这个病史的话,你首先看门诊首诊科室还是神经科。到了神经科那里医生会给你一个判断,你到底是腰腿疼痛、腰椎间盘突出,还是糖尿病周围神经病变,还是纤维肌痛?还是带状疱疹后神经痛等。,那么我还是觉得应该由神经科医生来做出一个鉴别诊断。诊断明确以后治疗就好办了。那么这个治疗可能每家医院都不一样。如果说在外国的话,就可以去疼痛科看,因为国外的疼痛科就是一个多学科的综合科室,它有神经科、麻醉科、耳鼻喉科、乳胸科等等一起来做。那么我们国内的各大医院疼痛科基本模式都是麻醉科,那么麻醉科医生都很擅长神经阻滞,他很多方法治疗这个疼痛,但是可能在鉴别诊断这一块,毕竟麻醉科医生还是麻醉,所以在鉴别诊断这一块还是找临床大夫做会更合适一些。所以我觉得首诊应该去看神经内科,神经内科医生给他诊断清楚了,然后认为他应该去哪个科治疗,医生会给他建议,这样会比较好一些。


      家庭医生在线:我们感觉疼痛会去找止痛药吃,不舒服也会去找药吃,那么相对传统的镇痛药,对于神经痛它的疗效去到哪一步呢?


      潘小平:是这样讲,我们传统的镇痛药也没有太多的镇痛药,实际上我们一般是用非甾体类的消炎药,那么也有人用曲马多这类阿片类的药物来镇痛用。那么也有一部分人就直接使用神经阻滞的局部封闭,去痛片也用的很普遍。那么去痛片还是有点效的,就是痛得很厉害的时候用这个能够减缓。但是对于神经病理性疼痛这种放射性的、烧灼样的、触电样的疼痛用那些药是不会有效的。那么大部分的神经科医生会用抗癫痫的药来给病人治疗神经病理性疼痛。那么以前在乐瑞卡这类药还没有上市之前,基本上是用抗癫痫的药,比如说卡马西平用的比较多。但是这一类的药物副作用是很突出的,会导致皮炎、剥脱性皮疹、白血球低下很多副反应。而且神经病理性疼痛用这类药物来治疗也没有很多科学性证据证明它有效,尽管我们临床上都在用。比方说糖尿病引起的周围神经病变临床上非常常见的就是打B11、B12,,吃点B族维生素营养周围神经。但是我很吃惊的是在今年5月份美国的神经科委员会上面,美国的神经科协会、糖尿病协会还有康复科协会等四个协会公布的糖尿病坐位神经痛的治疗指南明确说B族维生素对糖尿病的治疗是没有依据,没有证据证明他有效。所以我们医生临床上经常使用的镇痛药是没有证据证明有效的,这是第一。第二就是有效也是没有依据的,只是对症,也不见得效果就很好。但是那个时候没有乐瑞卡这类药之前只能治,病人也多多少少也有点好。乐瑞卡这个药出来以后就认为是一个革命性的药物,时代周刊评了它为“十大医学突破之一”,就因为它在治疗神经痛这一块是革命性的药物,颠覆了以往一些药物的作用机制,他就是作用在你损伤的神经系统,但是他的作用机制很复杂,他是作用在钙离子通道,是钙离子受体拮抗剂。他具体的作用机制是非常复杂的,普通老百姓就不用去管他这些了。我们以往用在治疗神经痛就是用非甾体类的消炎药或者用一些钠离子通道的阻滞剂。它是钙离子通道,所以说它是革命性突破性的药物。

       家庭医生在线:那他的优点是体现在哪方面呢?


      潘小平:起效快、疗效显著、疗效确切这是肯定的。一般用3、4天疼痛就能控制了,用两三次就见效,疼痛就马上能够缓解,基本上3、4天就能够控制住,除了极个别的病人,那就量要加大。因为这个药有个特点就是医学上所谓的线性量效关系,所谓线性量效关系也就是说你把量加上去,疗效就能增加。只要你把量加上去疗效就能增加,一个不行就两个,两个不行就三个,三个不行就四个,总之你把量慢慢把量加上去,疗效就逐步逐步上来。一般我们在治疗过程中如果病人用药说好了,我们就不再加,如果还不行,好了一点还不行,我们再给他加。一般疼痛好转了以后我们还持续再用一两个月,然后再逐步把它撤下来。


      家庭医生在线:用药这方面就真的要靠医生去控制了,那现在国内现在治疗这种疼痛普遍都是用这种药吗?是一种首选药吗?


      潘小平:按照我们中国目前在治疗神经痛的情况,说心里话是以前我们做过这一块是重视不够,既没有神经病理性疼痛的诊断标准,也没有这类疾病治疗的指南,目前还没有,连专家共识都没有。那么国外就已经有了,我们现在沿用的都是国外的,国外权威的比方说欧洲、美国、英国、加拿大,他们都已经明确了神经病理性疼痛,无论是中枢的神经病理性疼痛还是外周的神经病理性疼痛,乐瑞卡都是一线用药,所谓一线用药就是首选,但不是说单个,也有些药也能够作为首选。那么乐瑞卡也是首选之一,一线用药,相对安全。


      家庭医生在线:那么它会不会和其他药有拮抗作用?还是他能够和其他药联合用药呢?


      潘小平:药物和药物之间都有一个相互的反应,所以这个问题问得好。那么这样的病人,通常之前就用了很多的止痛药,那么这个药的本身跟其他药,比方说和抗癫痫药、一些镇静药、止痛药,它本身之间是不存在冲突的。那是一般你用上这个药以后其他的药都可以不用了,他就跟其他药之间没有太多的相互反应,但是同是钙离子拮抗剂用的你可能要注意一下,因为我们钙离子通道有好几个,有1、2、3、4型的钙离子通道,那么你就要注意一下,他是属于哪一类的,你要分析其他药,这个就交给医生来。


      家庭医生在线:那么目前治疗神经病理性疼痛有哪些手段?


      潘小平:现在很好的一个就是有了这个药。有了这个药以后,很多病人用上药以后就解决问题了,还有一些病人可以加上中医的针灸。中医针灸对痛症也是有所帮助。但是刚刚说的美国那个指南就认为针灸是无效的。但我觉得也不能这样看,因为美国是讲证据,就是你要做一个临床研究出来,说明它是有效的,我就认可你。但是我们中国的针灸是没有做大宗的临床研究,就我们拿不出证据来证明有效,所以国外就不承认。但是我认为我们中国中医中药还是有所帮助的,但不能作为单一方式,可以作为联合用药的很好的一个方法。


      家庭医生在线:那么乐瑞卡会对老年患者产生什么样的影响?


      潘小平:老年患者的话,中国还没有做过这方面研究,但在国外做过一个很大型的研究,就发现在老年人这个药的耐受性比较好,医从性也比较好。基本上没有发现什么肾功能的问题,国外有十个研究用在老年人的身上,那么这个老年人的平均年龄64岁,做了研究之后就发现这个药对老年人的耐受性很好,疗效跟年轻人相似。而且要是一些老年人原来有肾功能损害的话,用这个药就稍微要小心一点,调整一下量。如果老年人肾功能没有问题的话,那么他用药的量和年轻人没有任何差别。


      家庭医生在线:那么他会不会影响老年人的血压?比如说高血压病人会不会血压受影响?


      潘小平:不会影响。


      家庭医生在线:用了乐瑞卡之后2、3次就见效了,那能不能见效之后就马上停药呢?


      潘小平:我们一般是这样子。通常就是来看病要用乐瑞卡的病人,通常疼痛时间都比较长。像我最近有一个病人,痛了1年多,用了各种方法,针灸啊中医啊,抗癫痫药。这类的药物都不行。那我就给他用乐瑞卡,用了3天以后就见效,那么见效以后,因为这个药比较贵,客观来讲这个药比较贵,对病人来讲负担增加了,因为这个药比较贵那病人就想停药,我们就建议他再用十天,一般我都建议病人用一个月,然后逐步减量,就千万不要说好了就完全停药。因为你的原发病没有好,比方说你的带状疱疹这个神经损伤还没好,你的疼痛就会复发,所以要坚持用药直到神经系统修复,你的疼痛不再存在就可以停药了。


      家庭医生在线:那么这个药有没有什么副作用?


      潘小平:对,这个很重要,我们做医生一是关心药的疗效,再一个就是安全性。那么乐瑞卡再使用中我们就发现它有三个主要的反应,一是头晕,二是踝关节会有点水肿,第三个就有时候个别的病人会出现恶心、胃肠道的反应,困倦,白天昏昏沉沉想睡觉,但是这些都是吃药初期的反应,3、4天适应了药以后症状就会改善很多。但是有些病人踝关节位置就会有轻度的浮肿,这些都可以忽略。关键是病人的头晕、嗜睡就会老是觉得自己没有精神,但这个往往都比较轻,大部分病人都不会因为这个而停药。你跟他讲清楚会有这样子的症状。极个别的病人会出现肝功能转氨酶一过性增高,但是药一停就好了。


      家庭医生在线:那这个药会不会有成瘾性??会不会说我用上以后就离不开它呢?


      潘小平:这个药跟以往的中枢止痛药很大的一个区别所在就在这。鸦片类的止痛药就存在成瘾问题,耐受问题,越用越大量,产生成瘾性。而这个药则不存在成瘾性这个问题。而且我们发现病人用了两三个月,他都不需要增加药量。


      家庭医生在线:就是说可以长期使用的?如果病程长的话?


      潘小平:这样子我也不敢说它可以长期使用,毕竟现在没有长期使用的例子,因为这个药出来时间也很短,也就三两年时间。目前用药最长的一个病人就用了半年时间,也没有看到什么问题发生。


      家庭医生在线:除了药物治疗,我们还有中医中药,那我还想问一下关于心理治疗能否给这个疾病起到有效帮助?


      潘小平:所以刚刚讲到疼痛是一个很主观的感觉,同样的伤害在不同人身上表现出来的反应是不一样的。就算是同一个人在不同时刻,不同注意力的时候他的反应也是不一样的。我们以前读书的时候志愿军,美国人把他的肚子都打开了,他还拿着机关枪去打打打,打完了敌人推下去了,安静了,别人说哎呀你的肚子这样子,一看,马上痛晕过去了。打仗的时候他的注意力没有集中在这,所以不感觉疼痛,等到那边一松弛,注意力移到这边他马上感觉到疼痛。也就是说这个疼痛是很主观的,同样的伤害在不同人身上他的淤积不一样,反应不一样。就是同一个人身上,心情好一点的时候她可以忽略它,心情不好的时候会把这个疼痛扩大,所以就存在心理治疗的空间。有时候因为疼痛就会带来很多情绪问题,就会晚上睡不好,就会烦躁,就会觉得样样都不顺,那么这个时候就会产生很多心理问题,情绪问题。所以心理治疗可能有帮助,但是对于这种神经病理性疼痛没有根治的办法。但是它可以像针灸一样作为一种综合治疗的方法之一来解除病人的紧张、焦虑,对这个病的不了解,认为这个病总是不好,那我们可以给他加上认知性的治疗、解释性的治疗或者加上一些转移性的治疗,让他可以把注意力分散,那么这个疼痛有可能缓解,药也可以少吃一点,在这方面还是有点作用。但是你说这种神经痛就不用药,单是心理治疗那肯定是不行的。


      家庭医生在线:那潘主任能不能跟我们分享一下您的具体的病例呢?


      潘小平:我们有一个非常典型的病例,就是这个病人两年前就患了带状疱疹。带状疱疹治疗好了,皮疹消退了,就只剩下部分的带状疱疹以后的色素沉着在腰间,但是他总是闪电样的疼痛,从腹部一直闪到腰背后面,经常这样疼痛,特别是晚上,越到夜深人静的时候越是明显,影响他的生活、工作,非常痛苦。那么这个病人尝试了很多种办法都没有效,住院了3、4次,但是一直没解决问题。我们就给他用了这个药,用了以后,3、4天后就有所见效,当然他用的量比较大,用完后效果非常好。因为当时这个药还没有正式进入国家,只是临床上使用,所以用一段时间我们就停药了,停药以后他又疼了。因为他这个带状疱疹的神经没有修复好,没有修复好所以这个疼痛会反复。后来香港上市了,我们就叫他去香港买,买回来吃之后半年多了就没有再来看了。我相信这就是好了。这也是非常典型的病例,因为这个带状疱疹引起的神经痛非常非常难受,病人很痛苦,真的痛不欲生。我们有一个病人因为这个痛还跳楼自杀了。外表看上去好好的,别人不理解,因为别人看不到的,有的人连色素沉着都没有,看起来好好的,但实际上非常痛苦,所以有些病人因为这样都会轻生,所以这个是很痛苦的。以前我们用的卡马西平效果一般般,有的也可以减轻一点,但是不是那么彻底那么有效。另外有一个病人是糖尿病,然后双手双脚就是袜套手套样的针刺感,碰哪里都不行,但是不干活又不行,所以只能带着胶手套来洗菜什么的。有时候一不小心水沾到手就痛到不行,所以非常痛苦,她也用了很多药,但效果也不理想。后来用了这个药以后,一开始用药量比较少,病人说好一点但还是不行,于是我们慢慢给她加,后来加到一天加到450毫克就好了,最近她来看门诊就告诉我她现在不用戴手套就可以洗米煮饭了。然后就问我还要吃多久,我说可能还要吃一段时间,因为糖尿病的话是终生的,再吃一段时间停药看情况怎么样,如果不行再想办法了。


      家庭医生在线:那就是病人的生活质量也改善了。那么我们今天就了解了关于神经病理性疼痛方面的知识,对于这种神经病理性疼痛应该从多个层面去治疗。首先要积极治疗原发病,该控制血糖就控制血糖,该治疗疱疹就治疗疱疹,就要达到一定的治疗目标,其次就是使用辅助的治疗方法,然后就是选择合适的镇痛药物,所以就可以提高生活质量,解除病人的痛苦。今天的专家访谈就到这里,再次感谢潘主任,也谢谢各位网友的收看,我们下期节目再见。

     

     

     

     

     

     

     


     




    责任编辑:伍燕蓉
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