国内分层次急救初步探讨

作者:郑小坚、朱德昌 发布时间:04 6 2010 2:15PM 来源:中国急救网

        在广大急救工作者的共同努力下,我国的院前急救事业在短短二十年的时间里取得了举世瞩目的成绩,全国大部分地区都建立起了规模不等的急救中心(站),“120”急救专线电话已深入人心。随着“非典”等公共卫生事件的相继发生,院前急救工作的重要性已经初步体现,政府也给予了充分的重视,软硬件的投入不断加强。目前整个院前急救系统已进入高速发展、完善的时期。

         伴随社会的发展,群众对院前急救的需求量日益增长,目前我国大部分的急救中心都处于超负荷运转状态。特别是北京、上海等大城市,人口基数很大,群众遇到问题都有比较强烈的呼救意识,再加上近年来城市老龄化程度加重和流动人口大量涌入,造成了每年急救呼叫量的高速提升,虽经急救中心尽力挖掘潜力,但回车率和缓放率仍居高不下。为了打造和谐社会,满足群众的切实需求,政府部门不断加大扶持力度来扩充急救资源。上海市就在去年增设15个急救分站、增加30辆救护车的基础上,07年继续投入七千多万元加强急救网络的覆盖来改善现状。与此同时,通过良好的管理和合理的流程设计对现有急救资源进行配置,加大其效能的发挥,也是缓解问题的一个方面,对此国内有专家提出了借鉴法国经验,设立调度医师职位、进行分层次急救的想法,有较强的参考价值,本文对在国内开展分层次急救这个问题进行初步的探讨。

        一. 法国分层次急救的经验

        法国的急救调度人员主要由接线员和调度医生组成。调度接线员主要负责确定来电的性质、删除虚假报警、详细准确的地理位置以及做出最初的医学分析评估,然后将电话转接到调度医师。调度医生是法国整个急救系统的一个重点,他负责分析形势,根据来电具体情况做出合适的反应,进行分层次的医疗救助。所分层次包括:(1)对打电话者给予医疗建议。(2)派一个EMT组到病人所在地或派一辆私人救护车接病人到医院。(3)派一位全科医生到病人家出诊。(4)对怀疑危及生命的急诊迅速派出监护型救护车和专业监护医务人员,即一个有效的移动重症监护单位(MICU),MICU的行动受调度医生的支配。调度医生同时需要关注病情变化,负责与医院相关部门协调,进行院前、院内的无缝隙衔接。

        统计数据显示,调度医生在整个急救系统中起到了医疗过滤筛选的作用,虽然近年来法国的急救电话数量增长数倍,但MICU的抢救数字却是相对稳定的,而医疗建议的比重却在不断增加。

        二.目前国内哪些地区适合开展分层次救护

        1.分层次急救需要能在统一的控制协调下进行运作,目前我国的急救中心大多由当地卫生局医政科管辖或直接附属于当地综合性医院,兄弟单位之间没有形成统一的专业急救信息和指挥平台,无法形成跨地区的分层次急救体系。

        考虑到急救的时效性很强,且分层次急救的优势并不在医疗资源的长距离转移,而是资源的优化利用,目前情况下可以考虑在业务量较大的急救中心或由相邻地区的急救中心进行合作、整合资源,开展分层次急救工作试点。而建立和运行国家级的这套分层次体系目前看来困难重重,且意义也不是很大,若今后能实行系统垂直管理,并且具备快速和海量的数据处理能力,倒是可以考虑。

        2.分层次救护需要相应的软硬件条件来配合。需要有一支敬业精神强、技术业务精的队伍,配备精良的急救装备,使之具备较强的急救医疗监护能力。如果急救的水平只处在快速转运这个层次,也就无所谓分层次了。

        同时,搞分层次救护是为了缓解急救资源相对于呼叫需求不足这个矛盾,做到资源合理化利用的。如果不存在大量的需求,也就没有必要对急救层次进行细分了。

        目前我国的北京、上海等大城市人口压力很大,同时面临奥运会、世博会等大项目的考验,急救需求庞大,资源缺口很大。同时由于政府的重视,急救中心的建设取得了很大的成绩,运做模式已经初步转变为医疗监护型,具备了进行分层次急救的条件,客观上也有进行分层次急救的需求。

        三.国内如何开展分层次救护

        1.调度医生的培养

        调度医生应该是优秀医生和优秀调度员的统一体,应该设立一定的人员准入标准,包括:(1)具备执业医师资格,有丰富的临床工作经验,可以对现场医生进行急救业务指导;(2)熟悉单位车辆和人员情况,熟悉调度业务,熟练运用分诊和调度法则;(3)有比较强的表达能力和协调能力,可以用电话指导家属进行第一救助。

        通过电话来衡量呼叫的紧急性并非易事,除了调度医生需要具有敏锐的洞察力,用相应的软件来协助工作也必不可少。通过设计人工智能系统来进行评分判断,可减小调度医生的工作压力,但出来的结果可能只有统计学意义,最后的结论需要人来进行修正,决断权应该还是在人。

        2.如何分层次

        国内的几个层次可包括:(1)通过电话给予简单的医疗建议。随着急救知识的普及,很多问题患者完全可以在指导下自行解决。象感冒发热这类小问题,完全可以在电话确认后,自行到医院或用社会车辆来转运,没有必要来浪费宝贵的急救资源。(2)调派没有医生的简易救护车。这个层次主要面向从医院回家的病员和无风险病员在医院间的转运,也可以考虑社会资源的进入。(3)调派配备普通急救医生和设备的救护车。处理一般的急救任务。(4)派遣由具备丰富抢救复苏经验的医生和先进监护设备结合而成的精干小组。我们急救车上的人员和装备应该具备一定的灵活机动性,可随时根据需要调整为最佳配置。

        我们的原则是:有所为,有所不为,抓住主要矛盾,合理分配资源,优先解决紧迫问题。

       上海也在这方面进行了探索,目前的做法是将救护车分为急救车和非急救车两类,其中的非急救车专门用于转运从医院回家的病员,但急救车很大一部分也被迫用在了转运病员上,资源的浪费较大,离真正意义上的分层次救护还有一段距离。由于绝大多数电话都是无致命困境的呼叫,专业技术的运用只占医务人员活动的很小比例,造成复苏技术的低使用率,直接影响了危重病人的抢救质量。虽然目前上海的心肺复苏成功率在原先1%的基础上有所提高,但比起美国西雅图超过60%的复苏率,差距还很大,除了需要解决反应时间、复苏器械等方面的问题,让熟练的专业人员来进行操作也是提高成功率的一个方面。

        四.国内开展分层次救护需要解决的问题

        1.法律配套的问题

        急救措施的分层次是否说明群众的健康权、生存权也分层次?这个问题需要在法律层面有明确解答,使之具备可操作性,避免急救中心纠纷不断。

        调度医生的判断失误,责任如何界定?由于不是当面交流,且情况比较紧急,受各种因素影响,判断失误在所难免,是否可以有相应合理的免责条款出台。

        由于急救工作还有突发性的特点,应该赋予急救中心有自行取消正待执行的一般急救任务,去执行重点任务的权力。

        2.急救流程的问题

        由于院前急救具有很强的时效性,有时候由接线员经过判断再把电话移交调度医生,很可能会贻误抢救时机,是否可以考虑在接线员接听呼叫的同时,语音信号也进入调度医生的平台,由他判断并决定是否介入。

        3.资源配套重组的问题

        包括普通救护车和监护型救护车的比例,如何布点,人员如何分配,在心肺复苏问题上时间因素和技术因素如何取舍等。

        现阶段法国的SAMU正频繁地与国内急救中心接触,同时为北京、武汉等地培养了一批急救人才,相信随着交流的加深,我们一定能从中学到他们先进的经验,并消化吸收、为我所用。而设置调度医生、进行分层次急救正是他们的一大特色,我们可以根据实际情况,取其精华,为我国的急救事业服务。

        【作者简介: 上海市青浦区医疗急救站 郑小坚 朱德昌】




    责任编辑:小滢
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