灾难救援现场的检伤分类方法

作者:赵伟 发布时间:2009/3/6 来源:中国急救网

       创伤的检伤分类是灾难医学的重要组成部分,是灾害现场医疗急救的首要环节。当医疗救护人员面对现场大批伤员,第一步救援措施必然是快速检伤分类,将重伤员尽快从伤亡人群中筛选出来;然后再分别按照伤情的轻重,依先后顺序给予医疗急救和转运送院。因此,灾难救援现场的检伤分类具有十分重要的作用,本文参考有关文献,结合个人见解,就院前检伤分类的概念与方法学述评如下:

        1、现场检伤分类的目的意义

        1.1  在突发的灾害事故现场,医疗救援力量往往是有限的,尤其在事发初期急救医疗资源可能十分匮乏。因此必须将有限的急救资源用在刀刃上,优先保证抢救重伤员。检伤分类就是要尽快把重伤员从一批伤亡人群中筛查出来,争取宝贵的时机在第一时间拯救,从而避免重伤员因得不到及时救治而死于现场。轻伤员由于身体重要部位和脏器未受损伤,没有生命危险,可以在现场轮候,等待稍后的延期医疗处理。
        1.2  面对重大的灾害事故,检伤分类可以将众多的伤员分为不同等级,按伤势的轻重缓急有条不紊地展开现场医疗急救和梯队顺序后送,从而提高灾害救援效率,合理救治伤员,积极改善预后。同时,通过检伤分类可以从宏观上对伤亡人数、伤情轻重和发展趋势等,作出一个全面、正确的评估,以便及时、准确地向有关部门汇报灾情,指导灾害救援,决定是否增援。
        1.3  对于每一位伤员,在灾害现场都应该进行院前检伤分类,确定其个人在伤亡群体中的伤情等级,决定是否给予优先救治和转送。当伤员抵达医院后,仍应逐个院内检伤分类完成分诊,并且动态地对照比较创伤评分,有助于准确判断伤情的严重程度,因为某个伤员的全身伤情往往要比其所有局部伤中最重的情况还要严重;检伤分类亦有助于推测每个伤员的预后和治愈时间。

        2、检伤分类的四个等级、标识与救治顺序

        2.1  按照国际公认的标准,灾害现场的检伤分类分为四个等级——轻伤、中度伤、重伤与死亡,统一使用不同的颜色加以标识,必须遵循下列的救治顺序:

       (1)第一优先    重伤员(红色标识)

       (2)其次优先    中度伤员(黄色标识)

       (3)延期处理    轻伤员(绿色或者蓝色标识)

       (4)最后处理    死亡遗体(黑色标识)

        2.2  据有关资料报道,轻伤在整个灾害事故中所占的比例最高,发生率至少为35~50%。轻伤员的重要部位和脏器均未受到损伤,仅有皮外伤或单纯闭合性骨折,而无内脏伤及重要部位损毁,因此伤员的全部生命体征稳定,不会有生命危险。轻伤的预后很好,一般在1~4周内痊愈,不会遗留后遗症。

        2.3  中度伤的发生率约占伤员总数的25~35%,伤情介于重伤与轻伤之间。伤员的重要部位或脏器有损伤,生命体征不稳定,如果伤情恶化则有潜在的生命危险,但短时间内不会发生心搏呼吸骤停。及时救治和手术完全可以使中度伤员存活,预后良好,治愈时间约需1~2个月,可能遗留功能障碍。

        2.4  重伤的发生率约占伤亡总数的20~25%,伤员的重要部位或脏器遭受严重损伤,生命体征出现明显异常,有亟时的生命危险,呼吸心跳随时可能骤停;常因严重休克而不能耐受根治性手术,也不适宜立即转院(但可在医疗监护的条件下从灾难现场紧急后送),因此重伤员需要得到优先救治。重伤员治愈时间需2个月以上,预后较差,可以遗留终身残疾。尽管重伤员属于第一优先的救治对象,但也不是绝对的,当重大的灾害事故造成很多人受伤,而医疗急救资源又十分有限的情况下,就不得不放弃救治部分极重度伤员,即对没有希望存活的重伤员采取观望态度,转而优先抢救和运送中度伤,把主要医疗力量放在大多数有希望存活的伤员身上,以节省有限的医疗资源并取得实际救治效果。

        2.5  死亡约占灾害伤亡总数的5~20%。创伤造成的第一死亡高峰在伤后1小时内,严重的重伤员如得不到及时救治就会死亡。死亡的标志为脑死亡和自主循环停止,心电图持续呈一条直线;同时,伤员心脏停搏时间已超过10分钟、且现场一直无人进行心肺复苏,或者伤员明显可见的头颈胸腹任一部位粉碎性破裂、断离甚至焚毁,即可现场诊断伤员生物学死亡。生物学死亡意味着人体整个机能的永久性丧失,死亡已不可逆转,心肺脑复苏不可能成功,故而全无抢救价值,以免徒劳地浪费宝贵医疗资源。

    3、伤情分类的判断依据

        3.1  伤员的一般情况,如年龄,性别、基础疾病、既往史、心理素质,以及致伤因子的能量大小等,都可影响到伤情程度和检伤分类等级。但决不可以根据伤员的呻吟喊叫程度来判断伤情的轻重。

        3.2  重要生命体征,如伤员神志(格拉斯哥评分≥11分)、脉搏(正常60~100次/分、有力)、呼吸(正常14~28次/分、平稳)、血压(正常收缩压>100mmHg或平均动脉压>70mmHg)、经皮血氧饱和度(SpO2>95%)、毛细血管充盈度(正常<2秒钟)、尿量(正常>30ml/h)等生理指标和动态变化参数,是判断伤情严重程度的客观定量指标,对检伤分类具有重要的指导价值。

        3.3  受伤部位(伤部),根据解剖生理关系,通常将人体笼统地划分为九个部位(CHANSPEMS),即胸部C、头部H、腹部A、颈部N、脊柱脊髓S、骨盆P、上下肢体E、颌面M、体表皮肤S,其中以CHANS(头部、颈部、胸部、腹部和脊柱)最为重要。在对伤员充分暴露、完成全身查体后,伤部的定位应具体化描述,如上下、左右、前后等,并尽量用数字表达受伤范围。据统计,在整个灾害中伤员以四肢伤的发生率最高,约为50~65%,而多发伤大约15%~35%。

        3.4  损伤类型(伤型),根据受伤后体表是否完整、体腔是否被穿透以及伤道形态,可大致分为开放伤/闭合伤、穿透伤/钝挫伤、贯通伤/盲管伤等,以开放伤和穿通伤最为严重。

       3.5  致伤原因(伤因),导致人体受伤的原因通常分为四大类,即交通事故伤(如机动车、飞机、舰船),机械性损伤(如钝器、锐器、挤压、高处坠落),枪械火器伤(如刀刃、枪弹、爆炸、冲击),以及其它理化因素致伤(如烧伤、烫伤、冻伤、电击伤、放射性损伤、化学品灼伤等)。上述多种原因混合在一起共同致伤,称为复合伤,与多发伤是两个不同的概念。

       4、检伤分类的方法学概述

       4.1  按是否定量评估,可将检伤分类分为模糊定性法与定量评分法两大类。其中模糊定性法简单方便,不用记忆分值和评分计算,即可迅速完成现场检伤分类,但缺乏科学性与可比性,仅适用于院前对灾害事故的快速检伤分类。而定量评分法通过量化打分,用数字直观地评价,因此具有科学性、符合标准化,方便搞科研、写论文及国际交流;但必须记忆分值并进行评分计算,比较繁琐、复杂和费时。创伤评分始创于二十世纪70年代初,目前已有几十种定量评分方法,各有其特点及应用范围。

       4.2  按适用范围的不同,还可将检伤分类法分为院前与院内两种体系。院前检伤评估每个伤员必须在5~10秒钟内完成,否则面对重大灾害事故造成的上百人伤亡,如果需花费60分钟以上的时间才能完成现场检伤分类,重伤员就会失去最佳的抢救时机,这种检伤分类变得没有任何实用价值。所以,用于院前的检伤分类法,必须具备简便、快捷的特点。而院内检伤分类在时间上不需要那么紧迫,因此其方法应该尽量全面、详尽、准确,只能使用多参数定量评分法,既使繁琐、费时一些也没有关系,常用的创伤评分法如AIS-ISS、ASCOT或APACHEⅡ等。
    下面,本文专门就灾害事故的院前检伤分类体系,分别从模糊定性法与定量评分法中,各推荐一种最常用和先进的方法。

        5、院前模糊定性法——ABCD法

        5.1  ABCD法来源于伤情判断依据中的四项重要生命体征指标,即神志(C)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。一旦确定伤员的神志昏迷,脉搏超过50~120次/分,呼吸超过10~30次/分,或者血压低于正常值(收缩压<100mmHg或平均动脉压<70mmHg),只要其中一项有明显异常,即可判断为重伤。但请注意,如果单纯使用上述生理指标作为伤情分类依据是有严重缺陷的,因为测量和计算这些生命体征指标需要耗费时间,并且容易将重伤轻判,这是现场检伤分类不允许出现的致命错误。因此,在此基础上结合伤部和伤型,本人提出了更加正确而且便于记忆的ABCD法。

        5.2  ABCD代表着创伤的各种危重症情况,其含义分别为:

        A. Asphyxia——窒息与呼吸困难  伤员胸部、颈部或颌面受伤后,很快出现窒息情况,表现为明显的吸气性呼吸困难,呼吸十分急促或缓慢,伴有紫绀、呼吸三凹征、气胸或连枷胸等体征。常见原因为胸部穿透伤、张力性气胸、冲击性肺损伤、多发性肋骨骨折或急性上呼吸道机械梗阻。

        B. Bleeding——出血与失血性休克  创伤导致伤员活动性出血,不管那一个部位损伤出血,一旦短时间内失血量超过800ml,出现休克的早期表现,如收缩压低于100mmHg或脉压差<30mmHg,脉搏超过100次/分,伤员神志虽清楚但精神紧张、烦躁不安,伴有面色苍白,四肢湿冷,口干尿少,即应判断为重伤。休克的快速检查方法为一看(神志、面色)、二摸(脉搏、肢端)、三测(毛细血管充盈度、但暂时不用急于测量血压)、四量(估计出血量)。

        C. Coma——昏迷与颅脑外伤  伤员受伤后很快陷入昏迷状态,并且伴有双侧瞳孔改变和神经系统定位体征,即使头部没有外伤迹象,也暂时无法做头颅CT证实,仍可初步诊断为颅脑损伤,当然属重伤员。

        D. Dying(die的现在时)——正在发生的突然死亡  重度的创伤会导致伤员当场呼吸心搏骤停,如果医疗急救人员能够及时赶到现场,面对正在发生的猝死,只要伤员心脏停搏的时间不超过10分钟,心肺复苏仍有抢救成功的可能,故可归为重伤范围。但是,如果在事发10分钟以后急救人员才来到现场,或者伤员头颈胸腹任一部位的粉碎性破裂甚至断离,诊断生物学死亡即可放弃救治。即便是刚刚发生的临床死亡,如遇重大灾害事故现场的医疗救护人员人手严重不足,仍不得不将此类伤员划归为死亡,只好忍痛放弃抢救,因为此时拯救活着的人更加重要和有实际意义。

        5.3  ABCD法属于模糊定性的方法,只要一看见伤员出现ABCD其中一项以上明显异常,即可快速判断为重伤,异常的项目越多说明伤情越严重;相反,如果ABCD四项全部正常,则归类为轻伤;而介于两者之间,即ABC三项(D项除外)中只有一项异常但不明显者,则应判定为中度伤。该法简便快捷,只需5~10秒钟即可完成对一个伤员的检伤分类,非常适合于灾害现场的医疗检伤评估。

    6、院前定量评分法——PHI法

    6.1  迄今为止,具有临床实用价值的院前检伤评分方法共有6种,评价如表1:

             表1.       各种院外定量评分法一览表

    评分方法

    问世年代

    作者

    总体评价

    创伤指数法

    Trauma Index,简称TI

    1971

    Kirkpatrick

    灵敏度60%

    特异度82%

    目前已很少使用

    创伤记分法

    Trauma Score,简称TS

    1981

    Champion

    灵敏度71%

    特异度99%

    易将重伤轻判

    修正创伤记分法简称RTS

    1985

    Champion

    灵敏度95%

    特异度37%

    较好反映颅脑伤

    CRAMS评分法(5个参数英文字头的缩写)

    1982

    1985

    Gormican

    Clemmer

    灵敏度82%

    特异度86%

    评分较为复杂

    儿童创伤记分法

    Pediatric TS,简称PTS

    1986

    Tepas

    灵敏度91%

    特异度85%

    仅适用于儿童

    院前指数法

    Prehospital Index,简称PHI

    1986

    Koehler

    灵敏度94%

    特异度91%

    目前最好的方法

        6.2  评价某种创伤评分法是否科学实用,比较其方法的优劣性,有两个客观指标可供衡量:灵敏度与特异度,以及两者之间的平衡。灵敏度反映判断重伤的敏感程度,越高越敏感,但太高则可能出现假阳性(轻伤重判);而特异度表达判定重伤的准确程度,越高越准确,但太高则可能出现假阴性(重伤轻判)。鉴于灾害现场急救的特殊性,为避免将重伤员误判为轻伤,防止因延误救治而造成的严重后果,应允许在事故现场将一定数量的轻伤员评判为重伤,亦就是容忍出现假阳性“重伤员”。所以,院前的检伤评分方法应保持较高的灵敏度,同时合理降低其特异度。

        6.3  PHI法即“院前指数法”(Prehospital Index,缩写PHI),在CRAMS评分法的基础上改进、简化而产生,是上述6种评分法中灵敏度与特异度最高,并且保持最佳均衡的一种方法。因而,PHI属于目前灾害现场检伤评分体系中最好的一种院前定量分类法,得到世界各国的广泛应用,本文重点推荐如下: 

    参 数

    级 别

    分 值

    1、收缩压(kPa

    13.33100mmHg

    11.46~13.20

    (<100mmHg

    10.0~11.33

    (<85mmHg

    9.8675mmHg

    0

     

     

    1

     

    3

          5

    2、脉搏(次/分)

    51~119

    120

    50

    0

    3

    5

    3、呼吸(次/分)

    正常(14~28

    费力或表浅>30

    缓慢<10

    0

    3

    5

    4、神志

    正常

    模糊或烦躁

    不可理解的言语

    0

    3

    5

    5、附加伤部及伤型

    胸或腹部穿透伤 

           

    0

    4

        HI法的检伤分类标准为,将表中上述5项指标的每个参数所得分值相加,根据总的分数进行评判:

        评分0~3分    轻伤

        评分4~5分   中度伤

        评分6分以上      重伤

        PHI法用数据定量评判,因而比ABCD定性法更加科学、准确,但评分过程相对复杂、费时。故本人建议,在灾害现场检伤分类可将这两种方法结合起来,即首先采用ABCD法初步筛查,然后再对筛选出的重伤员和中度伤用PHI定量评分,综合二者的优点与长处,比单用一种方法更加合理、正确。

        7、检伤分类的标识和现场登记

        7.1实施现场检伤分类的分检人员,应当由急救经验丰富和组织能力较强的主治医师以上职称的医生担任。在检伤分类的进行过程中,必须在每一位甄别后的伤员身上,立即作出分类标志,即边分类边标识,同步完成,以防止差错、提高效率。完成检伤分类后,由参加急救的医护人员按伤情标识给予相应的顺序处理。

        7.2检伤分类标志国际通行采用“伤情识别卡”。伤情识别卡可用不同材料制作(最好是硬纸卡),必须采用国际公认的四色系统颜色(如前所述)加以显著区别,整张卡片用一种纯颜色明显标示;卡片上必须记录伤员的重要资料,格式化打勾选择伤情和注明检伤评分分值;卡片一式两联、预先编好号码(两联同号),一联挂在每一位伤员身体的醒目部位,另一联现场留底方便统计。

        7.3检伤分类的同时,必须安排专人负责灾害现场的登记和统计工作,边分类边登记,最好采用一式两联并编号的伤情识别卡进行统计。现场登记有利于准确统计伤亡人数和伤情程度,正确掌握伤员的转送去向与分流人数,以便及时汇报伤情,有效地组织调度医疗救援力量。

    主要参考文献:

    1、 黎鳌. 现代创伤学. 北京: 人民卫生出版社,1996.171-186

    2、 王一镗. 急诊外科学. 北京: 学苑出版社,2000.455-468

    3、 王正国. 灾难和事故的创伤救治. 北京: 人民卫生出版社,2005.1-88

    4、 何剑鹏. 急救中心组织管理与灾难事故损伤抢救治疗技术实用手册(第一  卷). 长春: 吉林音像出生社,2003.493-552

    5、 周志道. 创伤评分. 中华创伤杂志,2001,17:133。

     

     




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